新冠状病毒流行期间民众的心理及行为调查
参考样例
尊敬的市民朋友:
您好!新冠状病毒感染的肺炎疫情引起了社会极大的关注,对社会和个人的生活产生了不同的影响。为科学、全面地了解市民朋友在新冠状病毒流行期间心理及行为的变化,为政府和个体采取有效措施提供依据。请根据您的真实情况填写问卷。本问卷采取不记名的方式填写,请您放心填写。我们郑重承诺,严格保密您的信息。感谢您对本次调查的大力支持和无私奉献。
广东省省情调查研究中心
1
您目前对新冠状病毒肺炎疫情的关注程度是?
*
完全不关注
不太关注
一般
比较关注
非常关注
2
您通过哪些渠道获得疫情相关信息?(限选3项)
*
微博
微信
电视
报纸
抖音
本地论坛
新闻客户端
口口相传
网站
其他
3
您对目前新冠状病毒肺炎疫情的感受是?(可多选)
*
感到恐慌
担心被传染
担心自己及家人的健康
情绪紧张
心情压抑
对疫情的控制感到悲观失望
其他
4
和疫情出现前相比,疫情出现后您的生理状况发生了哪些变化?
(可多选)
*
胃口变差
失眠
出现感冒症状
肌肉酸痛
没有变化
其他
5
和疫情出现前相比,疫情出现后您生活和行为发生了哪些变化?
(可多选)
*
减少外出
减少聚会
出门必须戴口罩
洗手消毒频率增多
没有变化
更加关注政府政策信息
增加看新闻的时间
抢购药品
抢购生活用品
人际交往减少
其他
6
面对此次疫情您是否感到恐惧?
*
非常恐惧
比较恐惧
没什么感觉
有一点恐惧
完全不恐惧
7
您觉得新冠状病毒恐惧的原因是?
(可多选)
*
传染性强
病因不清楚
病死快
害怕被隔离
人人戴口罩
国家防护措施增多
新闻媒体报道
看不到希望
康复后有后遗症
其他
8
目前与新冠状病毒有关的药品供应,您认为?
*
供应充足,价格波动小
供应充足,价格波动大
供应不足,价格波动小
供应不足,价格波动大
9
目前生活用品的供应,您认为?
*
供应充足,价格波动小
供应充足,价格波动大
供应不足,价格波动小
供应不足,价格波动大
10
您目前感受到下列情绪体验程度是(1完全没有-5非常强烈)?
*
1
2
3
4
5
乐观
平静
担忧
无助
恐惧
悲伤
愤怒
恐慌
11
您对于新冠状病毒流行期间心理援助的了解情况是?
*
完全不了解
比较不了解
一般了解
比较了解
非常了解
12
您觉得是否需要心理援助?
*
很需要
比较需要
无法判断是否需要
不太需要
完全不需要
13
您对于新冠状病毒流行期间当地政府防护措施的满意度是?
*
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
疫情信息公开及时性
疫情信息公开透明化
疫情防控措施
14
您认为关于新冠状病毒肺炎疫情的防控还需要哪些措施?
(可多选)
*
加强对心理援助的宣传普及教育
配合政府和单位的行动
保障疫情防控一线人员的需求
加强对公众情绪的引导
疫情信息公开透明化
保障疫情过后工作生活恢复的需求
其他
15
请选择新冠状病毒流行对您的不同方面的影响程度:
*
没有影响
影响较小
一般影响
影响较大
影响很大
日常生活
经济收入
工作学习
人际交往
情绪心态
身体状况
请填写下列基本情况,我们承诺严格保护您的信息
17
您的性别是?
*
男
女
18
您的年龄是多少周岁?
*
19
您的职业是?
*
医护人员
政府疫情防控管理人员
公共事业单位员工
生活物资供应和服务行业人员
学生
其他从业人员
20
您的最高学历是?
*
小学及以下
初中
高中
专科及本科
硕士及以上
21
您目前的状态属于?
*
与新冠状病毒肺炎接触很密切
与新冠状病毒肺炎接触比较密切
与新冠状病毒肺炎接触较少
与新冠状病毒肺炎没有接触
22
您目前所在地区:
填写格式:**省**市**区(县)
*
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